关于附子汤两个问题的思考

来源:中国医疗卫生信息网  发布者:中国医疗卫生信息网  时间:2017-2-20 10:10:29

黎崇裕 广东省珠海市中西医结合医院 刘敏如学术传承室


    附子汤出自《伤寒论》第304条和305条,由附子(炮,去皮,破八片)二枚、茯苓三两、人参二两、白术四两、芍药三两组成。《伤寒论》第304条言:“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。” 《伤寒论》第305条言:“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。” 此方亦出自《金匮要略》第二十篇:“妇人怀娠六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇,所以然者,子脏开故也,当以附子汤温其脏。”

    笔者编著《100首经方方证要点》时曾详列附子汤的方解、方歌、方证要点、临床扩展运用等,且与真武汤、桂枝新加汤、白虎加人参汤进行过比较。如附子汤与真武汤相比,药物只差一味。附子汤以附子为君,但以白术为臣,两者配伍,附子温经助阳,白术燥湿健脾,组成祛寒湿之剂,主治寒湿所致的痹证;而真武汤则以附子与茯苓配伍,附子温阳,茯苓利水,组成温阳利水之剂,主治脾肾阳虚,水湿内停诸证。实际上附子汤和真武汤,又是对偶统一的一对方子。它们都治疗阳虚,都治疗肾阳虚,临床中脉象不足者,用附子汤;小便不利者,用真武汤。近来重温《伤寒论》,反复揣摩附子汤的用药,又提出有关附子汤的两个问题,与各位方家切磋。

    附子汤中为何用附子两枚

    附子汤和真武汤极其相似,都是为阳虚而设,但是同为阳虚的真武汤附子只用一枚,而附子汤中附子却用两枚,这是为何?

    要回答这个问题得从附子汤的治疗谈起,附子汤治疗的阳虚比较重,且这个阳虚是纯阳虚。阳虚生外寒,而这个外寒是虚寒,故而可出现寒凝筋骨的疼痛症状。因此,附子汤治疗的是阳虚为本,寒凝为标之证。故而主治可见和真武汤一样的身体疼痛,且有偏于筋骨之间的疼痛。因此,附子汤中用炮附子两枚,重用大辛大热的炮附子治疗阳虚。

    另外仲景用生附子一般多用于阴邪内盛格阳于外的急证、重证,如干姜附子汤、四逆汤、茯苓四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤。附子汤证没有阴邪内盛格阳于外的情况,故而只要重用炮附子即可,无须用生附子。

    附子汤中为何不用姜

    《神农本草经》记载姜的性味主治:“干姜,味辛,温。主胸满,咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠下利。生者尤良,久服去臭气,通神明。生川谷。”由以上记载可以看出,在《本经》之前,亦即东汉以前及东汉早期,医家对干姜、生姜不分,直到仲景才把生姜和干姜区别来用。如仲景在其生姜半夏汤方、橘皮汤等方中明确用生姜或其汁液,至于后世的炮姜、炮姜炭等仲景未用,故而不在本文讨论之列。

    《伤寒论》中对姜的运用十分广泛,遍及六经论治之中。在《伤寒论》所载诸方中,60方有姜,其中用生姜38方,十姜22方。方中或为君臣,或为佐使,临床随证选用。纵观《伤寒论》方中生姜的治疗作用,可概括为发汗解表、和胃降逆、止呕化饮,基本与陶弘景在《名医别录》记载的生姜功效主治差不多。《名医别录》言:“归五脏,除风邪寒热,伤寒头痛鼻塞,咳逆上气,止呕吐,去痰下气。”而附子汤主治是纯阳虚,无表实寒,且“口中和”,故而无须用到生姜。

    我们常说“附子无干姜不热”,附子汤证明是阳虚为患,为何连干姜也不用呢?这是因为仲景用干姜一般是用于驱寒,但是附子汤证无实寒,附子汤中的寒只是阳虚寒凝导致的虚寒而已。而且附子汤中本身已经用了两枚炮附子。炮附子大辛大热,但其性走而不守,上下内外无处不到,升降出入尽所宜之,上温心阳通脉,中温脾阳散寒,下温肾阳助命火,主脏腑沉寒、四肢厥逆,能壮补元阳、温散寒邪,三阴寒毒非此不能散,三阳厥逆舍此莫能挽,为温里药之长,除寒湿之要药。故而其温阳的作用已经足够强大,无须再用到干姜,此时若伍以辛热守中的干姜,诚如《神农本草经百种录》言:“凡味厚之药主守,气厚之药主散。干姜气味俱厚,故散而能守。夫散不全散,守不全守,则旋转于经络脏腑之间,驱寒除湿,和血通气,所必然矣。故性虽猛峻,而不妨服食也。”二药相须为用,使回阳救逆、温中安寒的作用大增,同时附子的走窜之性随干姜内敛,直入内脏,扶其弱阳,难达其表。所以干姜在助阳的同时也制约了附子走窜之性。而附子汤的作用是使药力达于表(筋骨之间)。况且附子汤已经用了酸收的芍药以制约附子大辛大热的温燥之性,此时也不宜再用干姜之守。而且仲景用干姜一般是和生附子一起用于急救回阳,比较少和炮附子一起运用。(黎崇裕)

 

 

 

 

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